结核性胸膜炎诊断和治疗指南

发表者：赵琪人已读

一、定义

结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最为常见的胸膜炎。

结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。

二、临床表现

结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。

㈠干性胸膜炎

主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。

㈡渗出性胸膜炎

临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。

⒈结核中毒症状：80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。

⒉胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛。

⒊咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。

⒋大量积液可出现气急、呼吸困难。

积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。大量胸腔积液气管移向健侧。

㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。

三、实验室检查及特殊检查

⒈胸部X线：对各种类型的胸膜炎具有重要的诊断价值。其X线表现可有如下特点：

⑴干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。

⑵少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见肋膈角变钝。⑶中等量积液，呈外高内低凹面向上弧形密度增高阴影。

⑷大量积液时呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。

⑸叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂位置相符。包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。肺底积液，侧卧于患侧行横照，积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。

⒉CT检查对少量胸腔积液及特殊部位（包括叶间、肺底、纵膈）包裹性积液均可做出明确诊断。对胸膜粘连增厚及其程度，以及其他胸膜病变的检出均有很高的价值。

⒊实验室检查

胸腔积液检查对诊断与鉴别诊断十分重要。

⑴常规检查胸水为渗出液，一般为草黄色，透明或微浊。少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性，放置后可形成胶冻样凝块。比重1.018以上，pH在7.0-7.3之间，粘蛋白试验呈阳性反应，蛋白定量>30g/L，细胞数(0.5-2)×109／L，早期以中性粒细胞为主，以后渐转为以淋巴细胞为主。

⑵酶学检查对鉴别诊断有一定价值

①腺苷脱氨酶（ADA）>45u/L，胸液与血清ADA比值>1，ADA明显高于癌性胸水。

②溶菌酶（LZM）>80μg／ml，胸液与血清LZM比值>1，多为结核性。

③乳酸脱氮酶（LDH）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。

⑶胸液细菌学检查胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为8%～20%，采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。

胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）＋探针检查。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR＋探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病原学诊断重要参考。

⒋超声检查超声探测胸腔积液比较灵敏，可测出肋膈角少量积液。B型超声可观察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、检查被胸水掩盖的肿物。它还可准确定位，特别是少量积液或包裹性积液可提示穿刺部位、深度、范围，引导胸腔穿刺抽液。在其引导下还可作胸膜及胸膜下肿物活检，提高成功率。

⒌胸膜活检对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。胸膜针（国内多采用改良的Cope针）活检阳性率可达80%以上，操作简便，创伤性少，临床应用广。胸腔镜检查可直接窥视病变的部位，并可在多个部位活检，阳性率可高达93%，用于常规检查未能确诊者。

⒍结核菌素皮肤试验结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超过敏状态，有助于诊断。血清或胸液抗结核抗体（TB-Ab）阳性。由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。

四、诊断与鉴别诊断

根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例可做出诊断。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。尤其胸膜针活检阳性率高，在结核性胸膜炎诊断中具有重要意义。渗出性胸膜炎的鉴别诊断，首先要确定是否有胸膜腔积液，其次是胸腔积液性质，在确定为渗出性积液之后，要进一步分析病因。渗出性胸膜炎中，结核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的渗出性胸膜炎仅占少数。临床鉴别诊断中最重要是与癌性胸水相鉴别，其次是细菌性胸膜炎。

⒈癌性胸膜炎起病多缓慢，常无发热，多有持续性胸痛，50%以上的病人可发现原发肿瘤或转移瘤。积液血性多见，常由浅至深，且增长迅速。ADA1，多提示癌性胸水。胸膜活检阳性及胸液找见癌细胞可确诊。

⒉细菌性胸膜炎急性起病，有肺炎的临床经过，胸液多发生在肺炎同侧，胸液WBC>5×109／L，中性粒细胞占优势，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。

五、治疗

结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在，应积极治疗，以达到迅速控制病情发展，减少后遗症和降低日后肺内或肺外结核的发生。治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液，适当应用糖皮质激素。

㈠抗结核药物治疗

结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。当前推荐以异菸肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）.乙胺丁醇（E）为主的6个月短程化疗方案，具有疗程短、疗效高、药物不良反应少，便于督导等优点。应用2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3方案，绝大部分均能取得满意疗效，少数疗效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可适当延长疗程。常用剂量为H0.3g/d、R0.45～0.6g/d、E 0.75～1g/d,利福平为空腹顿服，Z1.5g/d，可分次服，链霉素(S)0.75g/d肌注。

㈡胸腔穿刺抽液

及早胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的重要治疗措施。它不但有助于诊断，且可解除肺及心血管压迫，使肺复张，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能受损。本病经确诊，应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应及早抽液，原则上每周2－3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过多、多快抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”或胸腔内出血、气胸、空气栓塞等，应及时处理，注意防止。

㈢糖皮质激素治疗

糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚。在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗、抽液的同时可早期加用糖皮质激素。通常泼尼松30～40mg/d，分服或顿服。待体温正常，全身毒性症状消退、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为4－6周，在激素减量过程中应注意胸腔积液反跳现象。激素有抑制免疫功能，有使结核病变发生扩散可能，因此应用激素同时，必须给予强有力的抗结核药物治疗。对胸膜炎转为慢性者，不宜使用激素治疗。单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。上述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。

㈣手术治疗

包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸，宜行手术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘，应考虑外科手术治疗。外科治疗方法与慢性脓胸相同。

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